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訪問看護アンビエント記録(SOAP形式)

★このツールは「無料」で使えるもので作成しますので、全自動ではありません。全自動のアンビエントツールはランニングコストがかかるので、「無料」を意識しています。

注)このツール(Gem)を使うにあたって、法人または事業所内で検討(このツールを使用することに関する利用者さんからの同意書を取るなど)してから使用してください

【用意するもの】

・Androidデバイス

・音声文字変換&音検知通知アプリ(Android)※Androidの機能を使うため、winでは一部使えますが、iOSは使えません。

・Googleドライブ

・Gemini(無料でOK。ただし、従業員が多い事業所は有料2900円を契約した方がいいかもです)

【準備】

1.Geminiを開いて「Gemを表示」をクリックする

2.クリックすると、Gemマネージャーが開くので、右下にある「+Gemを作成」ボタンを押す

3.新しいGemが開くので「名前(例えば、訪問看護記録と入力)」

4.カスタム指示には下記内容をコピペしてください

訪問看護師が利用者との面談した音声記録をsoap形式にしてください

最新日時のLiveTranscribeを読み込む

↑準備は、これだけです

【実際の作業】

1.google playからダウンロードした音声文字変換&音検知通知アプリ(Android)を開いて、録音開始します

2.録音が終わったら、スマホの画面の下に「保存されているすべての文字起こし・・・」をタップ

3.「1件のファイルを共有します」のすぐ下に「Live Transcribe_・・・」のファイル名が表示されています

4.その下にどこに共有するかインストールされているアプリ一覧が出ているので「Googleドライブ」をタップします

5.Googleドライブの「ファイル名」「場所」「アカウント」を確認して「アップロード」ボタンをタップします

6.Googleドライブにアップロードされたtxtファイル(Live Transcribe_・・・)が表示されているか確認します

7.【準備】で作った「訪問看護記録」のGemをタップします

8.左下にある「+」マークをタップ

9.「ドライブから追加」をタップ

10.最新のファイルは一番左にあるので、それをタップ

11.右下の「挿入」をタップします

12.「開始」と入力した、右側の送信ボタンをタップします

13.生成された内容が下記の通りになります

はい、承知いたしました。

最新のLiveTranscribe音声記録から、田中様の訪問看護記録をSOAP形式で作成します。


訪問看護記録

利用者氏名: 田中 様

記録日: 2025年9月10日

記録者: 訪問看護師


【S (Subjective) – 主観的情報】

  • 「一昨日から喉が痛くて、熱が39°Cあります」 1
  • 「食欲ありません」 2
  • 「何にもしたくありません」 3
  • (夜間の睡眠について)「長いずっと横になってるので。あんまり寝れてないと思います」 4

【O (Objective) – 客観的情報】

  • 利用者からの訴えに基づき、以下の情報を得る。
  • 体温: 39°C (一昨日から) 5
  • 症状: 咽頭痛あり 6
  • 食事: 食欲なし 7
  • 睡眠: 不眠傾向 8
  • 活動: 意欲低下が見られる 9

【A (Assessment) – 評価】

  • 39°Cの高熱と咽頭痛、食欲不振から、急性の上気道感染症などが疑われる。
  • 高熱と食欲不振により、脱水や栄養状態の悪化をきたすリスクがある。
  • 意欲低下と不眠の訴えがあり、身体的苦痛による精神的な消耗も考えられる。状態の悪化に注意が必要。

【P (Plan) – 計画】

明日、状態確認のため再度訪問する予定。

状態観察:

バイタルサイン(体温、血圧、脈拍、呼吸)のモニタリングを継続する。

咽頭痛の程度、咳嗽や喀痰の有無など、呼吸器症状の変化を観察する。

医療連携:

高熱が続いているため、かかりつけ医への受診を促し、必要に応じて情報提供を行う。

日常生活の援助:

脱水予防のため、経口補水液や本人が飲みたい水分を少量頻回で摂取するよう促す。

咽頭痛があっても摂取しやすい、喉越しの良い食事(ゼリー、おかゆ、スープなど)を提案する。

安楽な体位を工夫し、十分な休息がとれる環境を整える。

精神的支援:

不安や苦痛の訴えを傾聴し、精神的な安定を図る。

次回の訪問:

14.生成された内容をGoo;gleドキュメントにエクスポートすれば、記録が残ります

どうですか?
無料なので諸々の手間はかかりますが、Gemのカスタム指示にプロンプトを入れてあるので、必要なファイルを添付して「開始」と入力するだけです。
ただし、Gemを使う場合は個人名がフルネームで分かるようなことはしないでくださいね!